(scrivere il COGNOME ed il NOME della persona che ha ricevuto esito positivo, in caratteri maiuscoli e usare sempre la virgoletta sopraelevata ' per l'apostrofo e l'accento, nei relativi casi di elisione, aferesi e troncamento,... )

(scrivere il CODICE FISCALE della persona che ha ricevuto esito positivo, in MAIUSCOLO, senza spazi)

(scrivere il CODICE IDENTIFICATIVO (ID) a 16 cifre, utilizzato, assieme al Codice Fiscale, per scaricare il referto)

(scrivere il NUMERO CELLULARE della persona che ha ricevuto esito positivo, in cifre, senza spazi, e senza il prefisso internazionale)

(indicare SINTOMATICO se presente almeno uno dei seguenti sintomi: febbre sopra i 38°, difficoltà respiratoria, tosse)

(indicare la denominazione ed il Comune del luogo di lavoro frequentato nelle 48 ore precedenti l'esecuzione del tampone positivo)

(è un operatore sanitario?)

(indicare la denominazione ed il Comune della scuola, frequentata nelle 48 ore precedenti l'esecuzione del tampone positivo)

(è un soggetto immunodepresso?)

(é rientrato recentemente dall'estero?
Il rientro recente è considerato entro i 7 gioni precedenti alla riscontrata positività. Se la risposta è SI, indicare quale paese estero nella domanda successiva. )

(Se ha risposto SI alla domanda precedente, indicare il paese dal quale si è rientrati.)

(indicare altre comunità frequentate dalla persona che ha ricevuto esito positivo (gruppi sportivi, gruppi parrocchiali, ecc...), frequentate nelle 48 ore precedenti l'esecuzione del tampone positivo)